Mogen wij contact opnemen met verwijzer?
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.
Geslacht *
Ouderlijk gezag
Klachthistorieomschrijving *
Medische informatie *
Zijn er bijzonderheden op lichamelijk of medisch vlak (denk aan: medicatie, eetproblemen, slaapproblemen, lichamelijke problemen, zelfbeschadiging)?
Schermtijd / Middelengebruik *
Aantal uren schermtijd per dag + gebruik je drugs en/of alcohol?
Akkoord verwerking gegevens *
https://therapiepraktijktilburg.nl/privacystatement/