Aanmelden via dit formulier loopt via een extra beveiligde verbinding. De verwerking van uw persoonsgegevens gebeurt in overeenstemming met de eisen die de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en eventuele andere wet- en regelgeving daaraan stelt. In ons privacybeleid vertellen wij u meer over de verwerking van uw gegevens door Stichting de As.

Let op! Graag  één aanmelding per kind.

 

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam *

WoonAdres

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoon client (indien aanwezig) 
Email client (indien aanwezig) 

Verwijzer

Verwijzertype *

(Is er nog geen verwijzer kies dan voor niet verwezen en neem contact op met uw huisarts, gemeente of Wijz!/SLT)

Verwijzer contactpersoon 

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
Opleiding 
Reden aanmelding en hulpvraag *
IQ en diagnose (indien bekend) *
Huisarts en apotheek *
Aanvullende informatie *

Graag van beide ouders/verzorgers hieronder naam, geboortedatum, adres, telefoonnummer en mailadres vermelden. Deze gegevens worden opgevraagd zodat u een account (GGZ portal) krijgt voor inzage in het dossier van uw kind.

Akkoord privacybeleid *