Aanmelden via dit formulier loopt via een extra beveiligde verbinding. De verwerking van uw persoonsgegevens gebeurt in overeenstemming met de eisen die de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en eventuele andere wet- en regelgeving daaraan stelt. In ons privacybeleid vertellen wij u meer over de verwerking van uw gegevens door Stichting de As.

Let op! Graag  één aanmelding per kind.


Niet volledig ingevulde aanmeldformulieren kunnen wij helaas niet in behandeling nemen.

 

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam *

WoonAdres

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoon client ( verplicht bij 16+) 
Email client ( verplicht bij 16+) 

Verwijzer

Verwijzertype *

(Is er nog geen verwijzer kies dan voor niet verwezen en neem contact op met uw huisarts, gemeente of Sterk Lokaal Team

Verwijzer contactpersoon 

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
OuderlijkGezag *
Reden aanmelding en hulpvraag *

Graag vermelden waarom er wordt aangemeld bij Stichting de AS. Wanneer er eerdere hulpverlening is ingezet graag aangeven door welke organisatie.

IQ en diagnose (indien bekend) *
Huisarts en apotheek *

Graag niet alleen de huisartsenpraktijk aangeven, maar ook behandeld huisarts.

Aanvullende informatie *

Graag van gezaghebbende ouders/verzorgers hieronder naam, geboortedatum, adres, telefoonnummer en mailadres vermelden. Deze gegevens worden opgevraagd zodat u een account (GGZ portal) krijgt voor inzage in het dossier van uw kind.

Akkoord privacybeleid *