Aanmelden via dit formulier loopt via een extra beveiligde verbinding. De verwerking van uw persoonsgegevens gebeurt in overeenstemming met de eisen die de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en eventuele andere wet- en regelgeving daaraan stelt. In ons privacybeleid vertellen wij u meer over de verwerking van uw gegevens door Stichting de As.
Privacybeleid
Let op! Graag één aanmelding per kind.
Niet volledig ingevulde aanmeldformulieren kunnen wij helaas niet in behandeling nemen.
Verwijzertype *
Indien u nog geen verwijzer heeft, kunt u de aanmelding niet voltooien. Neem contact op met uw arts (huisarts of GGD), de gemeente of Sterk Lokaal Team. Na een verwijzing vanuit hen ontvangen we graag uw aanmelding.
VerwijzerContact *
Bent u akkoord met het delen van informatie met de door u ingevulde verwijzer?
Geslacht *
OuderlijkGezag *
Reden aanmelding, hulpvraag en diagnose *
Graag vermelden waarom er wordt aangemeld bij Stichting de AS. Wanneer er eerdere hulpverlening is ingezet graag aangeven door welke organisatie.
Huisarts en apotheek *
Graag naast de huisartsenpraktijk óók de behandeld huisarts vermelden.
Gegevens ouders/verzorgers *
Vermeld hieronder de gegevens van de ouder(s)/verzorger(s):
Naam, geboortedatum, adres en postcode, telefoonnummer en e-mailadres.
LET OP: Zijn ouders niet gescheiden? Dan ontvangen wij graag één e-mailadres voor het aanmaken van het ouderportaal.
Zijn ouders gescheiden? Vermeld dan de gegevens van beide gezaghebbende ouders, inclusief een e-mailadres per ouder. Beide ouders krijgen een eigen ouderportaal.
Heeft iemand anders het gezag? Vermeld dan ook de volledige gegevens en het e-mailadres van deze gezaghebbende.
Akkoord privacybeleid *