Aanmelden via dit formulier loopt via een extra beveiligde verbinding. De verwerking van uw persoonsgegevens gebeurt in overeenstemming met de eisen die de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en eventuele andere wet- en regelgeving daaraan stelt. In ons privacybeleid vertellen wij u meer over de verwerking van uw gegevens door Stichting de As.
Let op! Graag één aanmelding per kind.
Niet volledig ingevulde aanmeldformulieren kunnen wij helaas niet in behandeling nemen.
Verwijzertype *
Indien u nog geen verwijzer heeft, kunt u de aanmelding niet voltooien. Neem contact op met uw arts (huisarts of GGD), de gemeente of Sterk Lokaal Team. Na een verwijzing vanuit hen ontvangen we graag uw aanmelding.
VerwijzerContact *
Bent u akkoord met het delen van informatie met de door u ingevulde verwijzer?
Geslacht *
OuderlijkGezag *
Reden aanmelding, hulpvraag en diagnose *
Graag vermelden waarom er wordt aangemeld bij Stichting de AS. Wanneer er eerdere hulpverlening is ingezet graag aangeven door welke organisatie.
Huisarts en apotheek *
Graag niet alleen de huisartsenpraktijk aangeven, maar ook behandeld huisarts.
Aanvullende informatie *
In onderstaand tekstveld graag van ouders/verzorgers de namen, geboortedata, volledig adres, telefoonnummer en e-mailadres vermelden. Indien de aanmelding gescheiden ouders betreft, graag van beide ouders de volledige gegevens. Indien een ander gezag heeft over degene die u aanmeldt, ook de volledige gegevens van de gezaghebbende vermelden. Deze gegevens worden opgevraagd zodat u een account (GGZ portal) krijgt voor inzage in het dossier van uw kind.
Akkoord privacybeleid *